Bulletin d'inscription au CEURF
Prénom et Nom : ............................................................................
Discipline (réanimation etc) : ..........................................................
Grade (PH etc) : .............................................................................
Adresse où vous désirez que le courrier postal vous parvienne : ...............................................................................
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Tél. : ......................................................................
E-mail : ..................................................................
Je souhaite m’inscrire à la formation à l’échographie critique réanimation-urgence,
journée didactique du : .............................
Participation aux frais* (comprenant la journée didactique, support et repas compris, la demi-journée d’enseignement personnalisé et la journée de rappel à distance) :
...................................................Seniors : 321 Euros
...................................................Internes : 162 Euros
(Chèque à l’ordre du CEURF, à adresser (avec ce bulletin) à :
CEURF - Service de Réanimation - Hôpital Ambroise-Paré
9 rue Charles de Gaulle - F-92100 Boulogne
Ne pas joindre votre participation tant que l'inscription n'a pas été confirmée par le bureau.
Date : .............................
Signature
La formation dispensée par l'association peut être prise en charge au titre de la formation continue.